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保険・保険外についての質問の解説

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保険・保険外についての質問

保険・保険外についての質問

☆保険について

  • 「保険点数」とは何でしょうか?
    • 保険診療は厚生省により、診療内容や使用する材料・薬剤等に応じて、点数が定められております。その点数は治療費として1点10円で計算され、医療機関への診療報酬が支払われております。
      総治療費の内、各保険組合で定められた割合分を患者の自己負担で、残りを健康保険組合より支給されます。
      点数は年に数回見直しがあるため、同じ治療内容でも、その改正日前と後では窓口で支払う治療費は異なります。


☆保険外について

  • 保険外診療費はなぜ高いのですか?
    • 窓口で支払う医療費の自己負担額は、保険診療を受けた場合は0~3割で、健康保険が適応しない保険外治療は全額(10割)となります。
      また、技工士や医師の技術、使用する器材や材質等の違いや最新治療などにより保険診療よりも高くなります。さらに、保険外診療の治療額は各医院の任意で決められており、医院によっても異なります。
      ちなみに保険診療は質が悪いという考えの先生も居られるし、保険診療で十分対応できるという先生も居られます。

  • 自由診療の意味は、何ですか?
    • 医療制度には、診療報酬額が医師と患者の自由契約によって決まる全額患者負担の診療と、国の定められた保険点数で一律に計算された請求額が同じである保険診療があります。
      この前者の、保険の効かない診療である保険外診療を、自由診療や自費診療と呼びます。

  • 保険外治療費に消費税はかかりますか?
    • 通常、日本国内でお金を支払う際には消費税が課税されますが、、保険診療にかかる治療費は非課税となっております。しかし、保険外の治療費は非課税ではありません。そのため、保険外の医薬品購入の際や治療費を支払う際には消費税が課税されます。海外在住の方に免税制度がありますが、国内で直接便益を受けるものとして、医療費は免税の対象とはなりません。医院での治療費の表記が、内税か外税か事前に確認しましょう。

  • 自費診療とは何?
    • 自費診療は保険で認められていない治療内容や薬剤・材料等を使う場合の診療です。保険診療費は厚生省で保険点数というもので定められており、日本全国一律の治療費となりますが、自費診療は規定がないため、治療費は各医院で設定されております。治療費には、使用する薬剤や材料費と歯科医師・歯科衛生士の治療技術料の他、歯を作る歯科技工士の技術料も含まれております。自費診療の治療費を高いと思われるかどうかは人によって価値観が異なりますが、高価な材料等を使用しているだけでなく、技術力が大きく影響します。新しい治療は、薬剤や材料等が高額なうえ新たに器具機材の購入が必要となり、さらに新たな知識や技術も学ぶ必要があるため、高額治療となることが多くなります。
      新薬や新しい技術は、よりよいものを求めて開発されたものではありますが、まだ、未知の部分も隠されており、美容を目的とした治療にはリスクを伴う場合もあります。自費診療が必ずしも良い診療とはかぎりませんので、症状や症例に応じ、あなたの理想や希望を踏まえて、保険診療と自費診療の両方の治療方法や内容を十分ご理解したうえで選択してください。
      また、各医院での自費治療費が、技術や材質に見合った治療費であるかどうかも見極める必要があります。


☆保険と保険外について

  • 保険内と保険外ではどちらが持ちが良い?
    • 保険の認可を受けていない材料や技術、審美目的の治療が保険外とされます。
      保険外治療は一般的に保険内治療より良い治療のことを思い浮かべますが、全てがそうであるとは言えません。
      保険規定のものよりも、より良い材質や技術を用いた場合などは、長期的に見て良い内容の治療も多くありますが、保険規定外のブリッジを無理に作製したり、審美目的のために機能を無視した治療をした場合は、とても持ちが良いとは言えません。
      また、どの治療においても、保険外だから長持ちするとうよりも、基本的にはメンテナンスや自分の自己管理で決まります。 

  • 保険の治療範囲と保険外の治療範囲は?
    • 保険医登録のある保険診療をおこなっている歯科医院では、保険の対象となる薬剤や材料を使用した範囲内で保険対象の治療内容であれば保険診療となり、それ以外は保険外診療です。例えば、保険外の材質の被せものをする場合、それに要するための治療(歯を削る・歯型を取り模型の作製・仮歯・被せものの作製・被せものの装着・それぞれにかかる材料等)は全て保険外診療ですが、被せもの作製前の虫歯の除去や歯根・歯肉等の治療、被せもの装着後の歯垢・歯石除去などのメンテナンスなどは保険診療です。しかし、解釈は医院により異なる場合もあります。歯のクリーニングや歯周病治療などの通常の治療や、保険適応の素材使用の治療でも、規定の保険診療以上の内容や技術、サービスであるとと判断される場合は保険外診療となることがあります。また、保険診療を行っていない医院では、すべての治療が保険外診療です。

  • 保険外と保険内のブリッジの差について教えて。
    • ブリッジは、公式化された耐久計算式に、歯の種類と部位を当てはめ強度的に問題のないものを保険内診療と定められています。
      この保険診療の規定に当てはまらないブリッジは、保険対象外となります。ブリッジが保険でできるかできないかは、欠損歯の場所や本数によって異なりますので、ご相談ください。
      また、材質等が一部でも保険適応外のものを使用したものは全て保険外診療となります。ブリッジは欠損歯を含む3歯以上からなりますが、連結されているものすべてで1個とみなされます。そのため、保険外の材質の歯と保険内の材質の歯が組み合わされているもは、ブリッジで連結されていれば全てが保険適応外となります。

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